Patient Safety and Risk Management at Healthcare Organisations
Barugu, Richie Pereowei |
Recenzentas / Reviewer | |
Komisijos pirmininkas / Committee Chairman | |
Komisijos narys / Committee Member | |
Komisijos narys / Committee Member |
The title: Patient Safety and Risk Management at Healthcare Organisations The aim: Evaluate organisational punishment culture effect on reporting adverse events in healthcare organisations. The objectives: 1. To investigate if the organisational culture of punishment is beneficial to patient safety in healthcare organisations. 2. To analyse healthcare professionals reporting adverse events in relation to organisational punishment. 3. To evaluate if organisational culture is affecting patient safety and risk management negatively or positively. Methodology: Scoping review has been performed, according to the preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses extension for a scoping review (Prisma- ScR). This included the search of databases (ScienceDirect and PubMed) for research articles related to the study questions and the data yielded (1283 articles) was later analysed after evaluation for eligibility, exclusion and inclusion criteria. 31 articles were included in the detailed analysis of this research. Study Participants: There are no human participants in this study. Results: The initial search in both databases produced a total of 1283 articles and after the removal of duplicates, and application of inclusion and exclusion criteria there were left 31 articles which were included in this research. The included articles all shared a common notion that better reporting of adverse events (AE) or patient safety incidents is related to the knowledge of the healthcare provider on errors. Senior doctors had a tendency not to report AE. Lack of feedback about reported AE leads to a decreased reported AE in the future. Most of the research articles relate reporting of AE to a fair or just culture in the institution which promotes AE and error reporting, in turn, improving patient safety. Conclusions: From the three objectives of this research aimed to prove the hypotheses that organisational punishment culture influences the reporting of AE in healthcare organisations. It is concluded as follows 1) organisational culture of punishment is not beneficial to the reporting of AE, and this leads to a decreased improvement in PS 2) Healthcare providers report AE based on the culture of the organisation 3) PS and risk management can be affected negatively or positively based on the organisational culture. From the objectives of this research, it is proved that the organisational culture of punishment influences the reporting of AE in healthcare organisations. Recommendation: An additional system could be developed for patient experiences and incident reporting: patients should be included in their treatment management, educated on safety and encouraged to report any bad experiences, errors or AE.
Pavadinimas: Pacientų sauga ir rizikos valdymas sveikatos priežiūros įstaigose Tikslas: Įvertinti organizacinės bausmių kultūros poveikį pranešimams apie nepageidaujamus įvykius sveikatos priežiūros įstaigose. Uždaviniai: 1. Ištirti, ar organizacinė bausmių kultūra yra naudinga pacientų saugai sveikatos priežiūros įstaigose. 2. Išanalizuoti sveikatos priežiūros specialistų pranešimų apie nepageidaujamus įvykius sąsajas su organizacijose taikomomis nuobaudomis. 3. Įvertinti, ar organizacinė kultūra neigiamai ar teigiamai veikia pacientų saugą ir rizikos valdymą. Metodika: Buvo atlikta apžvalga (angl. scoping review, ScR), taikyti ataskaitų teikimo elementai, skirti sisteminėms apžvalgoms ir metaanalizei su išplėtimu (angl. Prisma-ScR). Tai apėmė tyrimų straipsnių, susijusių su tyrimo klausimais, paiešką duomenų bazėse (ScienceDirect ir PubMed), o gauti duomenys (1283 straipsniai) vėliau buvo analizuojami, jei jie atitiko tinkamumo, atmetimo ir įtraukimo kriterijus. Į šio tyrimo išsamią anlizę buvo įtrauktas 31 straipsnis. Tyrimo dalyviai: šiame tyrime žmonės nedalyvavo. Rezultatai: Pirminės paieškos abiejose duomenų bazėse metu iš viso buvo gauti 1283 straipsniai, o pašalinus dublikatus ir pritaikius įtraukimo ir atmetimo kriterijus liko 31 straipsnis, kuris buvo įtrauktas į šį tyrimą. Visuose įtrauktuose straipsniuose buvo bendra nuomonė, kad geresnis pranešimų apie nepageidaujamus įvykius (NĮ) arba pacientų saugos incidentų pateikimas yra susijęs su sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo žiniomis apie klaidas. Pastebėta tendencija, kad gydytojai su ilgesne praktine patirtimi nepranešinėjo apie NĮ. Trūkstant grįžtamojo ryšio apie praneštus NĮ, ateityje pranešimų apie NĮ sumažėja. Dauguma mokslinių straipsnių pažymi sąsajas tarp pranešimų apie NĮ ir sąžiningos ar teisingos organizacijos kultūros, kuri skatina informavimą ir pranešimus apie NĮ ir klaidas, savo ruožtu, gerindama pacientų saugą. Išvados: Remiantis trimis šio tyrimo tikslais buvo siekiama įrodyti hipotezes, kad organizacinė baudžiamoji kultūra daro įtaką NĮ ataskaitai sveikatos priežiūros organizacijose. Dėl tos priežasties prieinama prie tokių išvadų: 1) organizacinė baudžiamoji kultūra nėra naudinga teikiant ataskaitas apie NĮ, dėl to jaučiamas pacientų saugos pagerėjimo sumažėjimas 2) Sveikatos priežiūros specialistai praneša apie NĮ, remdamiesi organizacijos kultūra 3) PS ir rizikos valdymas gali būti neigiamai arba teigiamai paveiktas atsižvelgiant į organizaciją. Remiantis šio tyrimo tikslais, įrodyta, kad organizacinė baudžiamoji kultūra turi įtakos ataskaitoms apie NĮ sveikatos priežiūros organizacijose. Rekomendacija: Galima būtų sukurti papildomą pacientų patirties ir pranešimų apie incidentus sistemą; pacientai turi būti įtraukti į gydymo valdymą, mokomi apie saugumą ir skatinami pranešti apie bet kokią blogą patirtį, klaidas ar NĮ.