Chirurginis antro tipo cukrinio diabeto gydymas: ekonominis įvertinimas

Darbo tikslas Įvertinti antro tipo cukrinio diabeto (2 tipo CD) chirurginio gydymo klinikinį ir ekonominį efektyvumą. Uždaviniai :

1. Ištirti visus pacientus operuotus dėl nutukimo ir 2 tipo CD LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 2005-2010 metais.
2. Palyginti šių pacientų klinikinę būseną ir gyvenimo kokybę prieš ir praėjus daugiau kaip 1 metams po operacijos.
3. Palyginti 2 tipo CD gydymo išlaidas operuojant ir neoperuojant bei įvertinti skrandžio apylankos operacijos ekonominį efektyvumą.
   Tyrimo metodika Tyrimui atlikti buvo išduotas Kauno regioninio bioetikos komiteto leidimas Nr. BE-2-59. Atlikta pacientų, kuriems dėl nutukimo ir 2 tipo CD 2005-2010m. Kauno Klinikose buvo atlikta skrandžio apylankos operacija, duomenų retrospektyvinė analizė. Praėjus daugiau kaip 1 metams po operacijos detaliai ištirta pacientų klinikinė būsena. Gyvenimo kokybės ir operacinio gydymo naudingumo įvertinimui taikyti SF-36 klausimynas ir SF-6D konversijos modelis. Ekonominio naudingumo analizės modelis naudotas apskaičiuojant ir lyginant operacinio ir konservatyvaus 2 tipo CD tiesiogines gydymo išlaidas. Duomenys apdoroti ir analizuoti naudojant statistinį duomenų analizės paketą SPSS 15. Rezultatai 2005-2010 metais Kauno klinikų chirurginiame skyriuje dėl nutukimo ir 2 tipo CD operuoti 76 pacientai (52 moterys ir 24 vyrai). 67 pacientams buvo atlikta skrandžio apylankos operacija, 8 skrandžio apjuosimo reguliuojama juosta operacija ir 1 pacientui marginalinė skrandžio rezekcija (sleeve resection). Praėjus daugiau kaip 1 metams po operacijos pavyko susisiekti ir atvyko tyrimams 51 pacientas po skrandžio apylankos operacijos (81%). Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 52 ± 5,7 metai (ribos, 18-71). Po operacijos svoris reikšmingai sumažėjo absoliučiai daugumai pacientų. Prieš operaciją vidutinis svoris buvo 149,3 ± 31,3 kg (ribos, 100-260), po operacijos atitinkamai 99,3 ± 18,3 kg (ribos, 60-150), p<0,0001. KMI prieš operaciją buvo 51,8 ± 8,7 kg/m2 (ribos; 34,4 - 81,1), po operacijos atitinkamai 34,7 ± 6,6 kg/m2 (ribos; 23,6 - 46,8), p<0,0001. Praėjus daugiau nei vieneriems metams po operacijos stebėtas ryškus diabeto kontrolės rodiklių pagerėjimas. HbA1с prieš operaciją buvo 8,1 ± 1,7% (ribos; 5,5 – 12,1), p<0,0001. Po operacijos HbA1с sumažėjo iki 5,9 ± 0,6% (ribos; 4,4 – 7,1), p<0,0001. Glikemija nevalgius taip pat reikšmingai sumažėjo po operacijos: nuo 8,7 ± 2,8 mmol/l (ribos; 5,9 – 14) iki 5,4 ± 0,9 (ribos; 4,2 – 7,1), p<0,0001. Antihipertenzinių vaistų poreikis po operacijos ženkliai sumažėjo daugumai pacientų. Prieš operaciją 35 ligoniai (68,6%) vartojo bent vieną kraujospūdį mažinantį medikamentą (mediana 3; ribos 0-8). Praėjus daugiau nei metams po operacijos antihipertenzinius vaistus vartojo 29 ligoniai (56,8%), tačiau medikamentų skaičius ir dozės reikšmingai sumažėjo (mediana 1; ribos 0-5), p<0,001. Operuotiems ligoniams nustatytas reikšmingas bendrojo cholesterolio, MTL cholesterolio ir trigliceridų koncentracijos sumažėjimas kraujyje iki rekomenduojamų normų. Bendrojo cholesterolio koncentracija sumažėjo nuo 5,9 mmol/l iki 5 mmol/l, p=0,002. MTL cholesterolio sumažėjo nuo 3,72 mmol/l iki 2,9 mmol/l, p=0,02. Trigliceridų sumažėjo nuo 2,78 mmol/l iki 1,41 mmol/l, p=0,001. Taip pat nustatytas ‘‘gerojo‘‘ – DTL cholesterolio koncentracijos padidėjimas, p=0,09. Fizinės sveikatos kokybė po operacijos SF-36 klausimyno duomenimis reikšmingai pagerėjo vertinant fizinį aktyvumą, veiklos apribojimą dėl fizinių problemų bei bendrą sveikatos vertinimą, p<0,05. Beko depresijos anketos balų vidurkis po operacijios buvo 11,2±9,2, kas atitinka lengvą depresijos formą. Mūsų tyrime 2 tipo CD remisija (HbA1c <6%, normoglikemija ir antidiabetinių medikamentų nenaudojimas) po operacijos nustatyta 23 pacientams (45,1%). Likusiems pacientams nustatėme reikšmingą visų antidiabetinių medikamentų poreikio ir/ar vartojamų dozių sumažėjimą. Insulino dozė vidutiniškai sumažėjo 60,5 VV/parą (73,4%), p<0,001. Taip pat reikšmingai sumažėjo biguanidų ir sulfonamidų poreikis, p<0,001. Lyginant pooperacinio ir konservatyvaus 2 tipo CD gydymo tiesiogines išlaidas, nustatyta, kad CD gydymo kaina yra 16 592 Lt per 10 metų operuotam pacientui ir 25 611 Lt neoperuojant. Pridėjus netiesiogines išlaidas, galime prognozuoti, kad operacinis diabeto gydymas per 10 metų kainuotų 21 720 Lt, o konservatyvus 51 222. Skrandžio apylankos operacijos atliktos nutukusiam 2 tipo CD sergančiam pacientui inkrementinis kaštų – efektyvumo santykis yra -4214,5 Lt/QALY. Įvertinome, kad išlaidos operacijai atsiperka vidutiniškai per 2,5 metų. Išvados: 2005-2010m. LSMUL KK Chirurgios klinikoje dėl nutukimo ir 2 tipo CD skrandžio apylankos operacija buvo atlikta 67 pacientams, iš kurių 51 (81%) praėjus daugiau kaip 1 metams po operacijos buvo detaliai ištirtas. Po operacijos 45% pacientų nustatyta 2 tipo CD remisija ir medikamentinis gydymas buvo nereikalingas. Likusiems pacientams reikšmingai sumažėjo antidiabetinių ir antihipertenzinių vaistų poreikis bei pagerėjo diabeto klinikinė išraiška. Po operacijos pagerėjo pacientų gyvenimo kokybė. Skrandžio apylankos operacija nutukusiems 2 tipo CD sergantiems pacientams yra ekonomiškai efektyvus gydymo būdas. Lyginant operacinio ir konservatyvaus 2 tipo CD gydymo tiesiogines išlaidas, nustatyta, kad CD gydymo kaina yra 16 592 Lt per 10 metų operuotam pacientui ir 25 611 Lt neoperuojant. Pridėjus netiesiogines išlaidas, galime prognozuoti, kad operacinis diabeto gydymas per 10 metų kainuotų 21 720 Lt, o konservatyvus 51 222. Skrandžio apylankos operacijos atliktos nutukusiam 2 tipo CD sergančiam pacientui inkrementinis kaštų – efektyvumo santykis yra -4214,5 Lt/QALY. Išlaidos operacijai atsiperka vidutiniškai per 2,5 metų. Raktažodžiai: 2 tipo cukrinis diabetas, skrandžio apylankos operacija, ekonominis efektyvumas.

Aim To evaluate the clinical and cost-effectiveness of the laparoscopic Roux-en-Y gastric-bypass (LRYGB) in obese patients with type 2 diabetes. Tasks:

1. To investigate all the patients underwent the LRYGB on obesity and type 2 diabetes in LUHS Kaunas Hospital in 2005-2010.
2. To compare the clinical outcomes and quality of life (QoL) in operated patients before and 1 year or later after the surgery.
3. To evaluate the cost-effectiveness of LRYGB and to compare it with the conventional treatment cost. Methodology of the research The retrospective study of 51 patient underwent LRYGB on obesity and type 2 diabetes in LUHS Kaunas Hospital in 2005-2010. The clinical evaluation of operated patients 1 year or later after the laparoscopic gastric-bypass. SF-36 questionnaire and SF-6D conversion model were used to evaluate the QoL and health benefits after the surgery. To evaluate and to compare the surgical and conventional treatment costs in obese type 2 diabetes patients, the cost utility analysis model was used. Kaunas regional committee of bioethics approved the project (permission Nr BE-2-59). The data was processed and analysed using the package SPSS 15,0 of statistical data analysis. Results 76 patients (52 women and 24 men) were operated on obesity and type 2 diabetes in LUHS Kaunas Hospital in 2005-2010. 67 patients underwent LRYGB, in 8 patients the laparoscopic adjustable gastric banding and sleeve resection in 1 patient were performed. One year or later after the surgery 51 (81%) of LRYGB patients arrived for precise investigation. The mean age of the investigated patients was 52 ± 5.7 years (range, 18-71). The weight and body mass index (BMI) significantly decreased after the surgery, from 149.3 ± 31.3 kg (range, 100-260) to 99.3 ± 18.3 kg (range, 60-150) and from 51.8 ± 8.7 kg/m2 (range; 34.4 – 81.1) to 34.7 ± 6.6 kg/m2 (range, 23.6 – 46.8), respectively (p<0.0001). Glycated haemoglobin (HbA1с) decreased after the surgery from 8.1 ± 1.7% (range, 5.5 – 12.1) to 5.9 ± 0.6 (range, 4.4 – 7.1), (p<0.0001). The fasting glycemia also decreased after the LRYGB from 8.7 ± 2.8 mmol/l (range, 5.9 – 14) to 5.4 ± 0.9 mmol/l (range, 4.2 – 7.1), (p<0.0001). The requirement of anti-pressure medicaments decreased in number and dosage of drugs, (p<0.001). We also found the decrease of serum cholesterol levels in investigated patients: total cholesterol concentration decreased from 5.9 mmol/l to 5 mmol/l, (p=0.002), low density lipoprotein (LDL) cholesterol from 3.72 mmol/l to 2.9 mmol/l, (p=0.02), triglycerides from 2.78 mmol/l to 1.41 mmol/l, (p=0.001). Whereas the level of ‘‘good‘‘ – high density lipoprotein (HDL) cholesterol increased, (p=0.09). Physical components of QoL improved in operated patients (p<0.05). Beck depression inventory revealed the mean of 11.2±9.2 after the operation, accordingly to mild depression level. We found the remission of type 2 diabetes in 23 (45.1%) of investigated patients. In the rest patients we observed the significant reduction of all anti-diabetic drugs dosage (p<0.001). We calculated the direct cost of surgical treatment of these obese type 2 diabetes patients as 16 592Lt/10 years and 25 611Lt/10 years in non-operated. In addition with indirect costs operative treatment would be cheaper in these patients, e.g. 21 720Lt/10 years and 51 222Lt/10 years, respectively. The incremental cost-effectiveness ratio of LRYGB in obese type 2 diabetes patients is -4214.5 Lt/QALY. Conclusions 51 (81%) patient that underwent LRYGB on obesity and type 2 diabetes in LUHS Kaunas Hospital in 2005-2010 were investigated 1 year or later after the surgery. We found the remission of type 2 diabetes in 45.1% of investigated patients. In the rest patients we observed the significant reduction of all anti-diabetic and anti-pressure drugs dosage (p<0.001) and improved clinical outcomes of diabetes. We also found the improved physical components of QoL in these patients. We calculated the direct cost of surgical treatment of investigated obese type 2 diabetes patients as 16 592Lt/10 years and 25 611Lt/10 years in non-operated. In addition with indirect costs, operative treatment would be cheaper in these patients, e.g. 21 720Lt/10 years and 51 222Lt/10 years, respectively. The incremental cost-effectiveness ratio of LRYGB in obese type 2 diabetes patients is -4214.5 Lt/QALY. Keywords Type 2 diabetes, gastric-bypass surgery, cost-effectiveness.