Kompiuterinės tomografijos perfuzijos atlikimas išeminiu galvos smegenų insultu sergantiems pacientams

Tyrimo tikslas. Atrinkti ir išanalizuoti mokslines publikacijas, kuriose nagrinėjamas galvos smegenų kompiuterinės tomografijos perfuzijos atlikimas tiriant išeminiu insultu sergančius pacientus. Darbo uždaviniai. 1. Įvertinti KT perfuzijos tyrimo reikšmę pacientams, kuriems nuo insulto simptomų pradžios praėjo mažiau nei 4,5 val., kai sprendžiama dėl gydymo intravenine trombolize; 2. Įvertinti KT perfuzijos tyrimo reikšmę pacientams, kuriems nuo insulto simptomų pradžios praėjo daugiau nei 4,5 val. arba tikslus simptomų pradžios laikas nežinomas, kai sprendžiama dėl gydymo intravenine trombolize; 3. Įvertinti KT perfuzijos tyrimo reikšmę, kai sprendžiama dėl gydymo mechanine trombektomija praėjus daugiau nei 6 val. nuo insulto simptomų pradžios, ir palyginti su DAWN ir DEFUSE-3 tyrimų rezultatais; 4. Nustatyti, ar KT bei KTP tyrimų rezultatai patikimai koreliuoja tarpusavyje ir ar galėtų KT tyrimo pakakti sprendžiant dėl reperfuzinio gydymo taikymo už terapinio laiko intervalo ribų. Metodai. Atlikta sisteminė literatūros apžvalga Pubmed duomenų bazėje 2021.01.01 – 2021.12.31 laikotarpiu. Remiantis įtraukimo ir atmetimo kriterijais į apžvalgą įtraukta 14 straipsnių. Rezultatai. Esant neatitikimo tūriui mažesniam nei 15 ml, geriausias funkcines išeitis (mRS 0-1) pasiekė konservatyviai gydyti pacientai, nors ir atitinkantys įprastus gydymo intravenine trombolize kriterijus (69% vs. 57%). Esant didesniam nei 15 ml neatitikimui, gydymas trombolize yra efektyvus ir saugus - mRS 0-2 pasiekė 60% gavusių reperfuzinį gydymą ir tik 14% gydytų konservatyviai. Spontaninė intracerebrinė hemoragija tarp didelio neatitikimo grupių, gydytų IVT ir konservatyviai, pasireiškė vienodai dažnai (2%). Esant insulto šerdžiai daugiau 70 ml, išeitys prastos nepaisant to, koks gydymas taikytas (nė vienas pacientas negavo mRS 0-2). Tačiau gydant šiuos pacientus IVT, net 16% pasireiškė sICH. Pacientų, iškrentančių iš laiko intervalo ir gydytų trombolize, dalis, atgavusi funkcinį nepriklausomumą, varijavo nuo 45% iki 63%. Ši dalis reikšmingai nesiskyrė nuo grupės pacientų, kuriems atlikta trombolizė praėjus mažiau nei 4,5 val., bei lyginant atskirai tarp pacientų, iškrentančių iš laiko intervalo, kai tiksli simptomų pradžia žinoma ir kai ji nėra žinoma. Klinikinių tyrimų, kuriuose pacientai gydomi mechanine trombektomija praėjus daugiau nei 6 val. nuo insulto simptomų pradžios, remiantis KTP duomenimis, rezultatai reikšmingai nesiskyrė nuo kontrolinių grupių rezultatų DAWN ir DEFUSE-3 studijose. Funkcinį nepriklausomumą atgavo (mRS 0-2) skirtinguose tyrimuose nuo 41% iki 46% pacientų, DAWN studijoje 52%, o DEFUSE-3 - 41% tiriamųjų. Nors KTP įtraukimo kriterijai skiriasi nuo DAWN ir DEFUSE-3 studijose taikomų įtraukimo kriterijų, tačiau trombektominio gydymo efektyvumas pacientams, iškrentantiems iš laiko intervalo, koreliuoja su abiem didelės apimties tyrimais. ASPECTS ≥ 9 turėjo 100% specifiškumą nustatant pacientus, kurių insulto šerdis ≤ 50ml, o ASPECTS ≤ 6 turėjo 100% specifiškumą nustatant pacientus, kurių insulto šerdis > 50ml. Tačiau rastas didelis insulto šerdies variabiliškumas, kai ASPECTS daugiau nei 6 ir mažiau nei 9 balai. Todėl KTP tyrimo reikšmė didžiausia šioje pacientų grupėje. Pacientai, kurių ASPECTS mažiau 6 (t. y. nepalanki KT), net ir turintys insulto šerdį mažiau 70 ml, nepasiekė gerų funkcinių išeičių (mRS 0-2 atgavo tik 14% pacientų). Išvados. 1. Pacientams, atitinkantiems terapinį laiko intervalą gydymui intravenine trombolize ir turintiems didelę insulto šerdį arba nedidelę penumbrą, konservatyvus gydymas yra efektyvesnis ir saugesnis pasirinkimas, todėl KTP tyrimas galėtų būti naudingas identifikuojant tokius pacientus. 2. Gydymas intravenine trombolize pacientams, atrinktiems pagal KTP duomenis ir iškrentantiems iš laiko intervalo, yra saugus ir efektyvus. 3. Pacientų, iškrentančių iš terapinio laiko intervalo ir atrinktų mechaninei trombektomijai pagal KTP duomenis, insulto išeitys ir gydymo saugumas nesiskyrė nuo DAWN ir DEFUSE-3 tyrimų rezultatų. 4. Koreliacija tarp KTP duomenų ir KT ASPECTS balų yra reikšminga. ASPECTS galėtų būti alternatyva KTP tyrimui sprendžiant dėl reperfuzinio gydymo už laiko intervalo ribų, nustačius slenkstines palankias ir nepalankias KT ASPECTS balų ribas.

Aim of the study. Select and analyse studies about computed tomography perfusion utilization for ischaemic stroke patients. Objectives. 1. Assess CTP value for decision making for intravenous thrombolysis treatment when symptom onset is within 4,5 hours. 2. Assess CTP value for decision making for intravenous thrombolysis treatment when symptom onset is beyond 4,5 hours or unknown. 3. Assess CTP value for decision making for mechanical thrombectomy when symptoms onset is beyond 6 hours and to compare results with DAWN and DEFUSE-3 studies. 4. To assess correlation between CT and CTP. Methods. Systematic literature review was performed by using Pubmed database from January 2021 to December 2021. 14 articles were included in the study based on inclusion and exclusion criteria. Results. Patients with perfusion damage volume less than 15 ml achieved better functional outcomes when treated with medicaments instead of intravenous thrombolysis despite arriving to the hospital within 4,5 h from symptom onset (mRS 0-1 69% vs. 57%). When perfusion lesion volume is more than 15ml, intravenous thrombolysis is safe and effective for patients who arrived to the hospital beyond 4,5 h from symptoms onset - mRS 0-2 achieved 60% treated with IVT vs. 14% not treated. sICH occured for 2% of patients in both groups. Functional outcomes are poor when infarct volume is more than 70 ml despite of the treatment. None of the patient in both groups (treated with IVT vs. not treated) achieved mRS 0-2. However, IVT for these patients is not favorable because sICH occurs more often (16%). Percent of patients with symptom onset beyond 4,5 hours who achieved good functional outcomes varies between 45% to 63% and the difference is not statistically significant from the control group treated within 4,5 hours or compared between groups with known symptom onset time and with unknown symptom onset time. The percent of good functional outcomes of patients which recieved mechanical thrombectomy beyond 6 h from symptom onset based on CTP data was similar compared with results in DAWN and DEFUSE-3 trials, despite the fact that CTP inclusion criteria were different in these studies. mRS 0-2 achieved 41-46% of patients in analysed studies, in DAWN trial it was 52%, in DEFUSE-3 trial - 41%. ASPECTS ≥ 9 has 100% specificity in indentifying which patient has infarct core ≤ 50 ml, while ASPECTS ≤ 6 has 100% specificity in identifying patients with infarct core > 50 ml. However, CT is not a reliable prediction tool for infarct core when ASPECTS is 6-8. In these cases CTP is the most significant diagnostic method to identify who could benefit from reperfusion therapy. Reperfusional treatment may not be useful for patients with favourable CTP when ASPECTS < 6 (only 14% achieved mRS 0-2). Conclusions. 1. CTP may be useful for treatment decision making for patients that arrived within 4,5 h from symptoms onset because patients with large infarct core or without significant penumbra may benefit more from medical management of stroke even if they met standard inclusion criteria for intravenous thrombolysis treatment. 2. Intravenous throbolysis is safe and effective treatment for patients that arrived beyond 4,5h from symptoms onset based on CTP inclusion criteria. 3. Functional outcomes and the safety of patients that arrived beyond 6 h from symtom onset and were treated with mechanical thrombectomy based on CTP, were similar to results in DAWN and DEFUSE-3 trials. 4. The correlation between CT ASPECTS and CTP is significant. ASPECTS may be alternative option for treatment desicion making in late window patients although thresholds have to be set for favourable and unfavourable ASPECTS value before that. More clinical trials must be done in the specific topic.