Petrenkienė, Vitalija

Hepatinė encefalopatija (HE) - dažna dekompensuotos kepenų cirozės komplikacija, pasireiškianti įvairiais potencialiai grįžtamais neuropsichiatriniais sutrikimais - nuo subklinikinių, slaptų (angl. covert) iki kliniškai akivaizdžių, atvirų HE (angl. overt) [1]. Tyrimai rodo, kad iki 70 proc. ciroze sergančių pacientų tam tikru metu patiria HE [2-4]. Diagnozavus HE, visų pacientų, neatsižvelgiant į ligos etiologiją, bendrasis išgyvenamumas sutrumpėja iki 2 metų, o vyresnių nei 65 metų pacientų išgyvenamumas - maždaug vieni metai [5-6]. Siekiant sumažinti pacientų sergamumą, mirtingumą ir hospitalizacijų dažnumą, būtina kuo anksčiau diagnozuoti HE, skirti gydymą ir mažinti pasikartojimo riziką [7].

Gastroenteropankreatiniai neuroendokrininiai navikai (GEP-NEN) vystosi iš difuzinės neuroendokrininės sistemos ląstelių, pasklidusių virškinamajame trakte (VT). Šie navikai reti, pasižymi įvairia lokalizacija ir heterogeniška patofiziologija; jų patogenezė siejama su epigenetiniais mechanizmais, hormonų ir augimo veiksnių stimuliacija, aplinkos bei gyvensenos veiksniais. Neinvazinė diagnostika (be biopsijos) apima biocheminius ir vaizdinius tyrimus, skirtus ligos išplitimui įvertinti. Gydymas priklauso nuo GEP-NEN rūšies, todėl yra individualizuojamas. Sergančiųjų GEP-NEN prognozė priklauso nuo paciento lyties, amžiaus, ląstelių histologinės diferenciacijos, ligos stadijos diagnozės metu bei pirminio židinio lokalizacijos. Išgyvenamumas varijuoja nuo 12 mėn. iki daugiau nei 30 m.

Pratarmė. Mieli studentai, Gastroenterologija yra viena įdomiausių ir greičiausiai besiplėtojančių medicinos sričių. Dėl mokslo ir technologijų pažangos XXI a. gastroenterologija apima vis platesnį kepenų ir virškinamojo kanalo ligų, gydymo metodų spektrą. Tai neabejotinai viena įvairiapusiškiausių specialybių, kur akivaizdi klinikinių įgūdžių, molekulinių ir ultragarsinių tyrimų bei sudėtingų endoskopinių intervencijų sąsaja. Uždegiminės žarnyno ligos, retos virškinamojo kanalo ligos, mikrobiotos ir kepenų transplantacija yra tik nedidelė dalis sričių, kurios yra patikėtos gydytojams gastroenterologams. Šis Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakulteto Gastroenterologijos klinikos (toliau - Gastroenterologijos klinika) kolektyvo parengtas vadovėlis yra skirtas studentams, siekiantiems susipažinti su gastroenterologijos pagrindais. Jau beveik 30 metų Gastroenterologijos klinika aktyviai dalyvauja rengiant tarptautines diagnostikos ir gydymo gaires, yra prestižinių tarptautinių mokslo projektų ir konsorciumų dalyvė, o 2020 m. klinika tapo ir asocijuota Europos retų kepenų ligų tinklo nare. Mūsų klinikos mokslinių tyrimų rezultatai yra publikuojami prestižiniuose mokslo leidiniuose: Nature, Lancet, New England Journal of Medicine, Nature Genetics ir kituose. Rengdami šį vadovėlį stengėmės perteikti visą klinikos sukauptą ilgametę pedagoginę ir klinikinę patirtį bei naujausius mokslo pasiekimus. Tikimės, kad šis vadovėlis ne tik suteiks Jums pagrindinių žinių apie gastroenterologiją, bet ir paskatins rinktis šią specialybę rezidentūros studijose. Autorių vardu prof. Juozas Kupčinskas

Įvadas. Autoimuninis hepatitas (AIH), pirminis bilijinis cholangitas (PBC) ir pirminis sklerozuojantis cholangitas (PSC) yra retos lėtinės autoimuninės kepenų ligos, kurios progresuodamos sukelia cirozę ir kepenų nepakankamumą, todėl kepenų transplantacija (KT) tampa pagrindiniu gydymo metodu galutinėse ligos stadijose. Nors po transplantacijos pasiekiami geri rezultatai, šių ligų atkrytis išlieka reikšminga problema, apsunkinanti pacientų gydymą ir prognozę po transplantacijos. Tyrimo tikslas – išanalizuoti ir pateikti įrodymais pagrįstą informaciją apie retų autoimuninių kepenų ligų (AIH, PBC, PSC) atkryčio po KT dažnį bei rizikos veiksnius, turinčius įtakos ligų atkryčiui. Rezultatai. Literatūros analizė rodo, kad AIH, PBC ir PSC atkryčio po transplantacijos dažniai, rizikos veiksniai bei galimi gydymo būdai. Nustatyta, kad AIH atkryčio dažnis po transplantacijos siekia nuo 17 iki 68%, PBC – nuo 14 iki 46%, o PSC – iki 50%. Pagrindiniai rizikos veiksniai: gretutinės autoimunines ligos, imunologinis donoro ir recipiento nesuderinamumas bei aktyvus opinis kolitas (OK), sergant PSC. Išvados. Autoimuninių kepenų ligų atkryčio prevencijai būtinas individualizuotas požiūris į gydymą, įskaitant tinkamą imunosupresijos režimą, reguliarią paciento būklės stebėseną ir personalizuotą priežiūrą. Veiksminga atkryčių po KT prevencija ir valdymas padeda pagerinti ilgalaikį persodinto organo ir paciento išgyvenamumą.

Pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) is one of the most lethal cancers withpatients having unresectable or metastatic disease at diagnosis, with poor prognosisand very short survival. Given that genetic variation within autophagy-related genesinfluences autophagic flux and susceptibility to solid cancers, we decided to investi-gate whether 55,583 single nucleotide polymorphisms (SNPs) within 234 autophagy-related genes could influence the risk of developing PDAC in three large independentcohorts of European ancestry including 12,754 PDAC cases and 324,926 controls.The meta-analysis of these populations identified, for the first time, the associationof the BIDrs9604789 variant with an increased risk of developing the disease(ORMeta = 1.31, p = 9.67 10 6 ). We also confirmed the association ofTP63rs1515496 and TP63rs35389543 variants with PDAC risk (OR = 0.89,p = 6.27 10 8 and OR = 1.16, p = 2.74 10 5). Although it is known that BIDinduces autophagy and TP63 promotes cell growth, cell motility and invasion, we alsofound that carriers of the TP63rs1515496G allele had increased numbers of FOXP3+Helios+ T regulatory cells and CD45RA+ T regulatory cells (p = 7.67 10 4 andp = 1.56 10 3), but also decreased levels of CD4+ T regulatory cells(p = 7.86 10 4). These results were in agreement with research suggesting thatthe TP63rs1515496 variant alters binding sites for FOXA1 and CTCF, which are tran-scription factors involved in modulating specific subsets of regulatory T cells. In con-clusion, this study identifies BID as new susceptibility locus for PDAC and confirmsprevious studies suggesting that the TP63 gene is involved in the development ofPDAC. This study also suggests new pathogenic mechanisms of the TP63 locusin PDAC.

Budd-Chiari sindromas (BCS) yra reta būklė, kai dėl sumažėjusio venų pratakumo kraujui sunku pasišalinti iš kepenų. BCS klinikinis pasireiškimas yra labai įvairialypis - nuo simptomų nebuvimo iki ūmaus kepenų nepakankamumo. Pagrindiniai klinikiniai požymiai sudaro triadą: pilvo skausmas, ascitas ir hepatomegalija. BCS pasižymi aukštu mirtingumo lygiu, jei liga nediagnozuojama laiku ir pacientai negydomi. Auksinis BCS diagnostikos standartas yra Doplerio ultragarsinis tyrimas (UG), kurio pagalba nustatomas sumažėjęs kraujo tėkmės greitis kepenų venose. Diagnozės patvirtinimui galima naudoti ir kitus tyrimus - KT, MRT ar venografiją. Pirmo pasirinkimo BCS gydymas dažniausiai yra medikamentinis skiriant antikoaguliantus, tačiau ilgainiui pacientams reikalingas intervencinis gydymas, kuris parenkamas kiekvienam individualiai. Sergant BCS, labai svarbus ilgalaikis komplikacijų valdymas – ascito kontrolė ir varikozinio kraujavimo prevencija.

Introduction (case reports only) Hereditary hemochromatosis (HH) is a genetic disorder inherited in an autosomal recessive pattern. The pathogenesis of this condition is excessive intestinal absorption of dietary iron, resulting in pathologically high iron storage in tissues and organs. As a systemic disease, it has several manifestations including cirrhosis, diabetes mellitus, arthropathy, cardiomyopathy. However, the majority of patients are asymptomatic. The most common form of hemochromatosis is type I, related to HFE gene mutation. Case description (case reports only) 52-year-old man was referred to a gastroenterologist due to an incidental finding of significantly increased ferritin. Laboratory tests of further examination revealed: increased iron (44.40 μmol/l), ferritin (1000 μg/l) concentrations and elevated transferrin saturation (92 %). No pathological findings or liver damage were detected in the abdominal ultrasound. Regarding the significant results of laboratory tests, patient was addressed to a medical geneticist. Thereafter, detection of homozygous mutation of the HFE gene (c.845G>A and c.187C>G) confirmed the diagnosis of HH. He later was consulted by a cardiologist, whereas cardiac MRI showed a low T1 MAP value in the interventricular septum due to an iron overload. Phlebotomy along with a low-iron and vitamin C diet were intended for the treatment. Targeted ferritin goal is <100 μg/l. Summary (case reports only) We presented a case of asymptomatic patient who was incidentally diagnosed with hereditary hemochromatosis. Fortunately, the disease was recognised before any complications had occured. Characteristic findings of iron, ferritin and transferrin tests together with cardiac MRI and genetic analysis confirmed the diagnosis of HH. In order to reduce the amount of iron, phlebotomy was indicated. Conclusions HH usually remains unnoticed due to the absence of clinical symptoms. Consequently, the disease can cause serious complications such as liver cirrhosis, hepatocellular carcinoma or cardiomyopathy. Genetic testing is pivotal for diagnosis. Phlebotomy remains the only recommended treatment and should be undertaken in a case-specific manner.

Pagrindinės autoimuninės kepenų ligos yra autoimuninis hepatitas, pirminis biliarinis ir pirminis sklerozuojantis cholangitas, kurių atsiradimui ir klinikinei eigai įtakos gali turėti gretutinės ligos. Šiuo metu vis dar aktuali virusinė kvėpavimo takų infekcija COVID-19, galinti sukelti autoimuninius organizmo atsakus, skatinančius kepenų pažeidimą. Kol kas atlikta nedaug tyrimų, siekiančių išanalizuoti autoimuninių kepenų ligų ir COVID-19 infekcijos sąsają, kuri turi įtakos minėtų ligų atsiradimui, klinikinei eigai ir gydymo baigčiai. Šių ligų sąveikoje aktualus ir imunosupresinis gydymas, jo klinikiniai rezultatai. Stebimas vakcinacijos nuo SARS-CoV-2 potencialus gebėjimas sukelti adaptyvų imuninį atsaką ir autoimuninių kepenų ligų atsiradimą. Literatūros apžvalgoje siekiama susisteminti esamą informaciją apie koronavirusinės infekcijos ir vakcinacijos nuo SARS-CoV-2 poveikį pacientams, kuriems diagnozuotos autoimuninės kepenų ligos, stebimas šių ligų paūmėjimas ar atsiradimas.

Įvadas. Paveldimoji homochromatozė (PH) yra genetinė liga, kuriai būdinga padidėjusi transferino saturacija kraujyje ir geležies perteklius kepenyse, nesant anemijai ir (arba) retikulocitozei. PH yra labiausiai paplitęs autosominis recesyvinis sutrikimas tarp baltosios rasės individų, pasireiškiantis 1 iš 300 – 500 asmenų. Vyrai serga dažniau nei moterys, o ligų paplitimas didėja su amžiumi. Tikslas: apžvelgti paveldimos hemochromatozės klinikinius požymius, diagnozę ir gydymą. Metodologija. Literatūros apžvalgai buvo naudojama PubMed duomenų bazė. Publikacijos atrinktos 2016 - 2022 metų laikotarpiu. Pasitelkti raktiniai žodžiai: Paveldimoji hemochromatozė, hemochromatozė, HFE genas, flebotomija, p.Cys282Tyr, širdies hemochromatozė, hemochromatozės klasifikacija, geležies perteklius kepenyse. Rezultatai. Kliniškai HFE hemochromatozei būdingas per didelis geležies kaupimasis kepenyse, odoje, kasoje, širdyje, sąnariuose ir priekinėje hipofizėje. Daugeliu atvejų sutrikimas gali būti lengvai diagnozuojamas, ypač pradėjus taikyti genetinius tyrimus, ir lengvai išgydomas atliekant flebotomijas. Visiems pacientams, sergantiems PH, turi būti atliekami neinvaziniai tyrimai dėl kepenų fibrozės ir atitinkamai parenkama tolimesnio gydymo ir stebėjimo taktika. Dieta ir gyvenimo būdo keitimas gali padėti sumažinti geležies kaupimąsi organizme ir išvengti arba apriboti organų pažeidimą bei ligos komplikacijas. Išvados. Atlikus literatūros analizę, randama, kad ankstyva diagnozė yra itin svarbi paciento ligos eigai, nes laiku pradėtas gydymas pakartotinomis flebotomijomis padeda išvengti jos progresavimo ir kepenų cirozės. Pacientai, kuriems nustatyta hemochromatozė, turėtų visą gyvenimą sekti feritino ir transferino saturacijos kiekį kraujo serume, stebėti geležies perteklių organuose ir jų patologiją atliekant radiologinius tyrimus, bei tęsti reguliarų gydymą atliekant flebotomijas.

Intrahepatinė nėščiųjų cholestazė (INC) – reta kepenų liga, būdinga tik nėščiosioms. INC atsiranda antrajame arba trečiajame nėštumo trimestre. Liga pasireiškia niežuliu bei tulžies rūgščių koncentracijos ir aminotransferazių aktyvumo padidėjimu. Genų mutacijos baltymuose, dalyvaujančiuose tulžies rūgščių pernašoje, ir padidėjęs gestacinių hormonų kiekis yra INC rizikos veiksniai. Nustačius INC, tulžies rūgščių koncentracija kraujo serume turi būti stebima viso nėštumo metu. Koncentracija, viršijanti 40 μmol/l, siejama su didele prenatalinių komplikacijų ir negyvagimio rizika. Pagrindinis gydymo tikslas – numalšinti niežulį bei išvengti vaisiaus komplikacijų. Siekiant sumažinti odos niežulį ir tulžies rūgščių koncentraciją, skiriama ursodeoksicholio rūgštis. Nepasiekus gydymo tikslo, svarstomas priešlaikinio gimdymo sužadinimas. Moteriai pagimdžius, ligos klinikiniai požymiai išnyksta, bet INC gali pasireikšti vėlesnių nėštumų metu.